Хондромаляция надколенника: что с хрящом

Что такое хондромаляция надколенника и как она развивается

Хондромаляция надколенника — это размягчение и постепенное разрушение гиалинового хряща на задней поверхности коленной чашечки. Хрящ в норме гладкий, упругий и работает как амортизатор: он помогает надколеннику скользить по бедренной кости при каждом сгибании и разгибании колена.

При хондромаляции это скольжение нарушается. Хрящ теряет прочность, становится рыхлым, на нём появляются неровности и трещины. Из-за этого колено хуже переносит нагрузку, а движения могут сопровождаться болью и хрустом.

Надколенник

Коленная чашечка — небольшая кость в толще сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. Она увеличивает силу мышцы при разгибании колена.

Гиалиновый хрящ

Гладкая ткань, покрывающая суставные поверхности костей. В ней нет нервных окончаний и сосудов, поэтому она медленно восстанавливается.

Пателлофеморальный сустав

Сочленение между надколенником и бедренной костью. Именно в нём возникают изменения при хондромаляции.

Как развивается заболевание

Обычно процесс идёт постепенно, и чаще всего в его основе лежит повышенное или неравномерное давление надколенника на бедренную кость. Если чашечка смещается в сторону при движении или нагрузка слишком велика, определённый участок хряща перегружается.

1. Сначала в хряще нарушается структура: он набухает и размягчается, но поверхность остаётся целой.
2. Затем на поверхности появляются разволокнение, трещины и эрозии.
3. При дальнейшем прогрессировании дефекты становятся глубже и могут доходить до подлежащей кости.

Хрящ не имеет нервных окончаний, поэтому сам по себе он не болит. Боль возникает из-за реакции окружающих тканей: синовиальной оболочки, подхрящевой кости и связок. Поэтому на ранних стадиях симптомы могут быть слабыми или вовсе отсутствовать, а изменения нередко обнаруживаются случайно.

Для оценки глубины и площади повреждения хряща в медицинской практике чаще всего используют классификацию Outerbridge. Её степени мы подробно разберём ниже.

Чем хондромаляция отличается от артроза

Хондромаляция — это повреждение самого хряща, причём часто в одном участке сустава, прежде всего под надколенником. Артроз (гонартроз) — более широкий процесс: в нём участвуют хрящ, кость и другие структуры сустава. Хондромаляция может быть как самостоятельным состоянием, так и ранним этапом дегенеративных изменений, поэтому её важно вовремя распознать.

Причины и факторы риска

Хондромаляция редко возникает по одной причине. Чаще сочетаются несколько факторов: особенности строения сустава, слабость мышц, перегрузки и перенесённые травмы. Чем больше таких факторов, тем выше риск, что хрящ под надколенником начнёт разрушаться.

Основные причины

• Травмы колена. Удар по передней поверхности колена, падение на колено, вывих или подвывих надколенника могут повредить хрящ сразу или запустить его постепенное разрушение.
• Нарушение движения надколенника. Если чашечка при сгибании смещается в сторону, её хрящ испытывает неравномерное давление. Врачи называют это патологическим треком надколенника.
• Перегрузка сустава. Бег, прыжки, приседания с отягощением, частые подъёмы по лестнице и длительная нагрузка на колено без достаточного восстановления.
• Слабость и дисбаланс мышц. Если внутренняя часть четырёхглавой мышцы слабее наружной или недостаточно сильны мышцы ягодиц и бедра, надколенник хуже удерживается в правильном положении.
• Возрастные изменения. С годами хрящ теряет упругость и хуже восстанавливается, поэтому он становится более уязвимым.

Факторы, которые повышают риск

Эти факторы сами по себе не вызывают болезнь, но создают условия, в которых хрящ изнашивается быстрее.

Хондромаляция типична для людей, которые много бегают, прыгают и активно занимаются спортом, поэтому её жалобы часто похожи на «колено бегуна» — пателлофеморальный болевой синдром. Но болезнь встречается и у людей с малоподвижным образом жизни.

Что можно изменить, а что нет

На строение костей и возраст повлиять нельзя, но вес, обувь, режим тренировок, силу мышц и технику движений можно скорректировать. Именно поэтому после диагностики врач обычно начинает с устранения факторов, которые можно изменить.

Степени хондромаляции надколенника по Outerbridge

Классификация Outerbridge — самая распространённая система оценки повреждений хряща. Она учитывает глубину и площадь поражения, которые врач видит на МРТ или во время артроскопии. Чем выше степень, тем глубже дефект хряща.

Степень не всегда совпадает с самочувствием. Бывает, что при умеренных изменениях боль выраженная, а при заметных дефектах человек долго почти ничего не чувствует.

Краткая схема четырёх степеней

В разных источниках диаметр участка поражения для II и III степеней указывают по-разному: от 1 см до 1,25–1,3 см. Это связано с модификациями классификации, поэтому цифры стоит воспринимать как ориентир, а не как жёсткую границу.

Как использовать классификацию

• Для выбора тактики. На I–II степенях обычно начинают с консервативного лечения, на III–IV чаще обсуждают расширенные методы, включая операцию.
• Для прогноза. Чем меньше повреждение, тем больше шансов стабилизировать состояние.
• Для наблюдения. Врач сравнивает данные обследований в динамике.

Подробно каждая степень разобрана ниже: сначала первая и вторая, затем третья и четвёртая. Определять степень самостоятельно по описанию симптомов нельзя, для этого нужен очный осмотр и инструментальная диагностика.

Первая и вторая степени: размягчение и поверхностные трещины

Первая и вторая степени относят к ранним стадиям хондромаляции. Хрящ ещё сохраняет большую часть толщины, а кость не обнажена. На этом этапе у врача больше всего возможностей остановить прогрессирование без операции.

Первая степень: размягчение и отёк

Хрящ набухает и становится мягче обычного, но его поверхность остаётся гладкой и целой. Обычно такие изменения обнаруживают на МРТ, а иногда случайно.

• боль слабая или отсутствует;
• дискомфорт спереди колена после бега, приседаний или долгого сидения;
• ощущение напряжения в колене к концу дня.

Вторая степень: поверхностные трещины

На поверхности хряща появляются разволокнение, мелкие трещины и эрозии. Повреждение захватывает только поверхностные слои и не доходит до кости.

• боль при подъёме по лестнице, приседании и беге;
• хруст или щелчки при сгибании колена;
• дискомфорт после длительного сидения с согнутыми коленями;
• иногда лёгкая припухлость после нагрузки.

Хрящ на этих стадиях ещё способен стабилизироваться, если убрать избыточную нагрузку, укрепить мышцы и скорректировать ось ноги. Полностью восстановить повреждённый гиалиновый хрящ при этом не всегда удаётся.

Что делать на ранней стадии

Обычно врач рекомендует временно снизить ударные нагрузки, подобрать упражнения для мышц бедра и ягодиц и при необходимости назначить обезболивание. Делать это лучше после очного осмотра, потому что неправильные упражнения, например глубокие приседания, могут усилить боль.

Третья и четвёртая степени: глубокие дефекты и обнажение кости

Третья и четвёртая степени относят к поздним стадиям хондромаляции. Повреждение здесь уже не поверхностное: хрящ разрушен на значительную глубину, а на последней стадии кость остаётся без защитного слоя. Такие изменения почти всегда требуют наблюдения у специалиста и индивидуально подобранного лечения.

Третья степень: глубокие трещины и фрагментация

Трещины проникают на всю или почти всю толщину хряща, от него могут отделяться фрагменты, а площадь повреждения заметно больше, чем на второй стадии. Кость при этом ещё не обнажена или обнажена лишь частично.

Боль становится более выраженной и возникает не только при нагрузке, но и при обычной ходьбе. Часто появляются скованность, повторяющаяся припухлость и ощущение «заедания» колена. Свободные фрагменты хряща иногда вызывают блокаду сустава.

Четвёртая степень: обнажение подхрящевой кости

На этой стадии хрящ в зоне поражения истончён или полностью отсутствует, и обнажается подхрящевая кость. Именно такое состояние часто становится основой для гонартроза, при котором страдает не только хрящ, но и вся структура сустава.

• постоянная боль, в том числе в покое или ночью;
• заметное ограничение сгибания и разгибания колена;
• хруст и крепитация при движениях;
• повторяющиеся отёки и снижение переносимости нагрузки.

Чем глубже дефект, тем меньше шансов, что хрящ восстановится самостоятельно: гиалиновый хрящ плохо регенерирует, а на поздних стадиях цель лечения чаще состоит в уменьшении боли и сохранении функции сустава.

Поздняя стадия не означает, что помочь нельзя. Консервативные методы, подбор нагрузок и современные хирургические операции позволяют уменьшить боль и сохранить подвижность. Тактику выбирает врач по результатам осмотра и МРТ, поэтому при выраженной боли лучше не откладывать визит к травматологу-ортопеду.

Симптомы хондромаляции: как болит колено

Главный признак хондромаляции — передняя коленная боль, то есть боль спереди колена, под коленной чашечкой или вокруг неё. Она обычно тупая, ноющая, плохо локализованная и усиливается в определённых ситуациях. Из-за этого её нередко принимают за усталость или перегрузку, и человек долго не идёт к врачу.

Когда боль усиливается

Давление надколенника на бедренную кость растёт при сгибании колена под нагрузкой. Поэтому типичные провоцирующие движения такие:

• подъём и особенно спуск по лестнице;
• приседания и вставание со стула;
• бег, прыжки, спуск с горы;
• долгое сидение с согнутыми коленями, например в машине, в кинотеатре или за рабочим столом.

Последний признак врачи называют «симптомом кинотеатра»: после долгого сидения колено болит и «заедает» в первые шаги.

Другие проявления

• Хруст и щелчки. Они возникают при сгибании и разгибании колена. Сам по себе хруст без боли не считается заболеванием.
• Ощущение неустойчивости. Колено «подводит» или «подгибается», особенно на лестнице.
• Скованность. Она заметна после покоя и проходит при разминке.
• Припухлость. Может появляться после нагрузки из-за раздражения синовиальной оболочки.
• Блокада сустава. Бывает, когда в суставе оказывается отделившийся фрагмент хряща.

Выраженность боли не всегда соответствует степени повреждения: при небольших изменениях хряща боль бывает сильной, а при значительных — умеренной.

Чем можно спутать

Похожие жалобы встречаются при тендинопатии, повреждении мениска, воспалении сумки и нестабильности надколенника, поэтому ставить диагноз самостоятельно не стоит. Разобраться поможет очный осмотр ортопеда и обследование.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Большинство случаев хондромаляции не требуют экстренной помощи, но есть признаки, при которых откладывать визит нельзя. Они могут говорить о другой травме, воспалении или осложнении, которое нужно исключить как можно раньше.

Обратитесь за неотложной помощью, если:

• колено внезапно заблокировалось: его невозможно согнуть или разогнуть;
• после травмы появилась резкая боль, быстрый отёк колена или невозможность опереться на ногу;
• колено заметно увеличилось в объёме, покраснело, стало горячим на ощупь;
• боль сопровождается повышением температуры, ознобом или общей слабостью;
• видна деформация сустава или надколенник сместился (вывих);
• нога немеет, бледнеет или синеет ниже колена, либо появилась выраженная боль и отёк в голени.

Последний признак может говорить о нарушении кровообращения или тромбозе, поэтому это повод вызвать скорую помощь, а не ждать записи в клинику.

Запишитесь на плановый приём, если:

• боль в колене держится более 2–3 недель и не проходит при снижении нагрузки;
• колено болит при ходьбе по лестнице или после сидения, и боль нарастает;
• возникает ощущение, что колено подгибается;
• отёк возвращается после каждой нагрузки;
• боль ночью или в покое.

Если колено после травмы быстро отекло, это может указывать на кровоизлияние в сустав (гемартроз) или повреждение связок и мениска. В таких случаях осмотр нужен в течение суток.

В Москве при подозрении на серьёзную травму можно обратиться в травмпункт по месту жительства или в приёмное отделение круглосуточного стационара. Если ситуация не экстренная, запишитесь на очную консультацию травматолога-ортопеда клиники «Подология», чтобы определить причину боли.

Диагностика: к какому врачу идти и какие обследования нужны

При подозрении на хондромаляцию лучше начать с травматолога-ортопеда. Именно он занимается заболеваниями суставов, оценивает ось ноги и положение надколенника и при необходимости направляет на дополнительные обследования. Если у вас есть признаки системного заболевания, например воспалительного артрита, может понадобиться и ревматолог.

Диагноз ставят по сочетанию жалоб, осмотра и инструментальных методов. Одной рентгенограммы обычно недостаточно: хрящ на ней не виден, и ранние стадии остаются незаметными.

Записаться на приём можно к травматологу-ортопеду клиники «Подология». Перед визитом полезно записать, когда и при каких движениях возникает боль, какие нагрузки были в последнее время и какие лекарства вы принимали.

Первичная консультация травматолога-ортопеда позволяет определить, какие обследования действительно нужны, и не делать лишних.

Что включает осмотр

• расспрос о характере боли, травмах, нагрузках и перенесённых заболеваниях;
• оценка оси ног, походки и состояния стопы;
• пальпация колена и проверка объёма движений;
• тесты на положение и подвижность надколенника, например проба с давлением на чашечку при сгибании колена;
• оценка силы мышц бедра и ягодиц.

Инструментальные методы

Золотым стандартом диагностики хондромаляции считают артроскопию, но она инвазивна, поэтому в большинстве случаев диагноз устанавливают по осмотру и МРТ.

Консервативное лечение без операции

Консервативное лечение — это все методы, которые не требуют хирургического вмешательства. При хондромаляции I–II степени оно считается основным, а на III–IV степенях часто используется как первый этап или как дополнение к операции. Его цель не «вырастить хрящ заново», а уменьшить боль, снять перегрузку и остановить прогрессирование.

Эффект появляется не сразу. Обычно нужны недели регулярной работы, и именно настойчивость определяет результат больше, чем отдельные процедуры.

Из чего складывается лечение

1. Коррекция нагрузок. Временно сократить бег, прыжки, глубокие приседания, длительные подъёмы по лестнице. Полный покой не нужен: движение полезно для питания хряща.
2. Снижение веса при избыточной массе тела. Каждый лишний килограмм увеличивает давление на пателлофеморальный сустав.
3. Обезболивание и снятие воспаления. Препараты и инъекции подбирает врач.
4. Физиотерапия и фиксация. Ортезы, тейпирование и аппаратные методы.
5. ЛФК. Укрепление мышц бедра и ягодиц для правильного положения надколенника.
6. Коррекция опоры. Подбор обуви и стелек при плоскостопии.

Для патологии пателлофеморального сустава лечебная физкультура с укреплением четырёхглавой мышцы и мышц таза остаётся основой лечения и рекомендуется в клинических руководствах по передней коленной боли.

Как понять, что лечение работает

Признаки улучшения: боль при лестнице уменьшается, колено меньше устаёт, хруст не сопровождается болью, а нагрузки переносятся лучше. Если через 3 месяца регулярного лечения улучшения нет или состояние ухудшается, врач пересматривает тактику и при необходимости повторяет обследование.

Лекарства и внутрисуставные инъекции: НПВП, гиалуроновая кислота, PRP

Лекарственная терапия при хондромаляции помогает уменьшить боль и воспаление, но не заменяет коррекцию нагрузок и упражнения. Схему лечения подбирает врач после осмотра, учитывая степень повреждения, возраст и сопутствующие заболевания.

НПВП: для снятия боли и воспаления

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают короткими курсами, когда боль усилилась или появился отёк. Они бывают в виде таблеток, а также гелей и мазей для местного применения. Местные формы обычно переносятся легче, но действуют слабее.

Длительный приём таблеток без контроля врача может вызвать проблемы с желудком, почками и давлением. Хрящ эти препараты не восстанавливают: они только облегчают симптомы.

Внутрисуставные инъекции

Если таблетки и мази не помогают, врач может предложить внутрисуставные инъекции. Препарат вводят прямо в полость сустава, поэтому он действует на месте и меньше влияет на весь организм. Процедуру выполняют в стерильных условиях, иногда под контролем УЗИ.

При ранних и средних стадиях в качестве дополнения может использоваться и PRP-терапия. Она не заменяет упражнения, а создаёт условия для их выполнения: боль уменьшается, и пациент может полноценно тренироваться.

Инъекции работают как часть комплексного лечения. Они не «наращивают» утраченный хрящ, но у части пациентов уменьшают боль на несколько месяцев.

Хондропротекторы

Препараты с глюкозамином и хондроитином часто назначают при суставных болях. Доказательства их эффективности при хондромаляции ограничены, поэтому решение о приёме принимается индивидуально.

Физиотерапия, ортезы и тейпирование

Эти методы дополняют упражнения и лекарства. Они помогают уменьшить боль, разгрузить колено и удержать надколенник в правильном положении, пока мышцы ещё не окрепли. Самостоятельно они хондромаляцию не излечивают, поэтому их используют вместе с лечебной физкультурой.

Физиотерапия

Физиотерапия использует физические факторы: ток, ультразвук, магнитное поле, холод и тепло. Чаще всего при хондромаляции применяют:

• низкочастотную электростимуляцию мышц бедра;
• ультразвук и магнитотерапию;
• лазеротерапию;
• ударно-волновую терапию, если рядом есть воспаление сухожилий;
• криотерапию (холод) после нагрузки при отёке.

Данные об эффективности отдельных процедур неоднозначны, поэтому врач подбирает их индивидуально и оценивает результат по самочувствию. Тепловые процедуры при остром отёке и воспалении обычно не показаны.

Тейпирование

При тейпировании на кожу вокруг колена наклеивают эластичную ленту, которая слегка корректирует положение надколенника и снижает нагрузку на мягкие ткани. Метод кинезиотейпирование нередко применяют на период тренировок и повседневной активности, чтобы уменьшить боль и повысить уверенность в движениях.

Тейп наклеивает специалист, который знает анатомию колена. Лента носится от 3 до 5 дней, при зуде, покраснении или сыпи её нужно снять.

Ортезы и фиксаторы

Ортез — это внешний фиксатор для сустава. При хондромаляции чаще всего используют:

• мягкие наколенники с силиконовым кольцом вокруг надколенника;
• ортезы с боковыми шинами и вырезом под чашечку при нестабильности;
• стельки и ортопедическую обувь при плоскостопии и неправильной постановке стопы.

Ортез и тейп помогают контролировать боль, но их не стоит носить постоянно: без работы мышц эффект не закрепляется, а мышцы могут ослабеть.

ЛФК и упражнения для укрепления мышц бедра

ЛФК (лечебная физкультура) — основа лечения хондромаляции. Сильные мышцы бедра и таза удерживают надколенник в правильном положении, равномерно распределяют давление на хрящ и снижают риск рецидива. Эффект накапливается постепенно: первые изменения обычно заметны через 4–6 недель регулярных занятий.

Принципы безопасных занятий

• Упражнения не должны вызывать выраженную боль. Лёгкий дискомфорт допустим, острая боль — сигнал остановиться.
• Начинайте с малого диапазона движения и без отягощений, затем постепенно увеличивайте нагрузку.
• Избегайте глубоких приседаний и выпадов с углом сгибания колена больше 60–90°, пока боль не уменьшится.
• Занимайтесь 3–5 раз в неделю, а лёгкие упражнения можно делать ежедневно.
• Перед занятием разомнитесь, после — растяните мышцы.

Базовый комплекс упражнений

Клинические рекомендации по пателлофеморальной боли указывают, что лучшие результаты даёт сочетание упражнений для бедра и для ягодичных мышц, а не только для квадрицепса.

Типичные ошибки

• Слишком быстрое увеличение нагрузки.
• Колено «уходит» внутрь при приседании.
• Упражнения «через боль».
• Занятия от случая к случаю вместо регулярной работы.

Лучше разучить упражнения с реабилитологом или врачом ЛФК, который проверит технику и подберёт программу под степень повреждения. Для спортсменов дополнительно оценивают технику бега и прыжков.

Хирургическое лечение: когда оно необходимо

Операция при хондромаляции нужна не всем. Большинству пациентов с ранними степенями помогает консервативное лечение, а хирургию обсуждают, когда оно не даёт результата или когда повреждение хряща слишком глубокое.

Решение принимают индивидуально с учётом степени повреждения по Outerbridge, возраста, образа жизни, состояния других структур колена и ожиданий пациента. Хирургическое лечение не гарантирует полного восстановления хряща, его цель — уменьшить боль и сохранить функцию сустава.

Когда врач может предложить операцию

• боль и ограничение движений сохраняются после 3–6 месяцев полноценного консервативного лечения;
• на МРТ или артроскопии виден глубокий дефект хряща (III–IV степень);
• в суставе есть свободные фрагменты хряща, вызывающие блокады;
• причина проблемы анатомическая: нестабильность или смещение надколенника, неправильная ось ноги.

Оценить показания и обсудить варианты поможет врач ортопед: он учитывает данные обследований и опыт предыдущего лечения. При сомнении можно получить второе мнение у другого специалиста.

Основные виды операций

Часть операций на хряще, например дебридмент при дегенеративных изменениях, в исследованиях показывает ограниченное преимущество перед хорошо организованной реабилитацией, поэтому показания к ним оценивают осторожно.

Как проходит операция

Большинство вмешательств выполняют артроскопически через несколько маленьких проколов с помощью камеры и тонких инструментов. Это менее травматично, чем открытая операция, и обычно позволяет быстрее вернуться к привычной жизни. Анестезию подбирает анестезиолог, а пребывание в стационаре может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

Восстановление, профилактика и прогноз

Прогноз при хондромаляции надколенника в целом благоприятный, если заболевание выявлено на ранней стадии и причины перегрузки устранены. Хрящ не восстанавливается полностью, но у многих пациентов боль стихает, а функция колена сохраняется на годы. Чем глубже повреждение, тем больше времени и усилий требует лечение.

Сроки восстановления

Сроки зависят от степени повреждения, возраста, образа жизни и выбранного лечения. Ориентиры ниже приблизительные, точные сроки определяет лечащий врач.

Если боль долго не проходит, врач может предложить дополнительные методы, например PRP-терапию суставов как часть комплексной программы. Её назначают после обследования и обсуждения ожидаемого эффекта.

Профилактика

• Поддерживайте нормальный вес. Это снижает нагрузку на колени при ходьбе и подъёме по лестнице.
• Укрепляйте мышцы бедра и ягодиц. Регулярные упражнения помогают удерживать надколенник на месте.
• Увеличивайте нагрузки постепенно. Наращивайте тренировочный объём понемногу, без резких скачков.
• Подбирайте обувь. При плоскостопии нужны индивидуальные стельки.
• Не игнорируйте боль. Сигналы колена лучше проверить на ранней стадии.
• Меняйте положение при долгом сидении. Вставайте и разминайтесь каждые 30–60 минут.

Возвращаться к спорту стоит постепенно: сначала ходьба и велотренажёр, затем лёгкий бег, и только потом прыжки и резкие смены направления. Критерии возврата — отсутствие боли и восстановленная сила мышц.

Что влияет на прогноз

• степень повреждения на момент диагностики;
• устранение причин: перегрузок, слабости мышц, нарушения оси;
• регулярность упражнений;
• вес, возраст и сопутствующие заболевания суставов;
• соблюдение рекомендаций после операции.

Что важно запомнить

Хондромаляция надколенника — это поэтапное повреждение хряща под коленной чашечкой, и чем раньше её заметить, тем больше шансов сохранить собственный хрящ и привычную подвижность. Тупая боль спереди колена при лестнице, приседаниях или долгом сидении — повод не терпеть, а пройти осмотр и обследование. Степень поражения по классификации Outerbridge определяет врач, и именно она помогает выбрать тактику: от коррекции нагрузок, ЛФК и физиотерапии до инъекций и, при необходимости, операции. Полностью вернуть хрящ удаётся не всегда, но при последовательном лечении и устранении причин перегрузки боль можно уменьшить, а функцию сустава сохранить. Эта статья носит информационный характер и не заменяет очную консультацию специалиста.

Если вас беспокоит колено, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду в клинику «Подология» в Москве, чтобы определить причину боли и подобрать лечение с учётом вашего состояния.