Лимфотоники: как они работают и кому их назначают

Что такое лимфотоники и как они работают

Лимфотоники (лимфодренажные, или лимфотропные, средства) — неформальное название препаратов, которые должны улучшать отток лимфы и уменьшать отёчность. В аптеке отдельной категории с таким названием обычно нет: чаще всего под этим понимают флеботропные (венотоники) и ангиопротекторные лекарства, влияющие и на вены, и на лимфатические капилляры.

Важно не путать их с лимфотропной терапией. Это другой метод: лекарства вводят инъекциями рядом с лимфатическими сосудами, чтобы они попали в лимфу, минуя общий кровоток. К таблеткам и гелям от отёков ног она отношения не имеет.

Венотоники (флеботоники)

Препараты, которые повышают тонус вен, уменьшают венозный застой и проницаемость капилляров.

Лимфодренаж

Отток избыточной межклеточной жидкости (лимфы) по лимфатическим сосудам; его можно стимулировать лекарствами, руками специалиста или аппаратами.

Ангиопротекторы

Средства, защищающие стенки мелких сосудов и снижающие воспаление в них.

Что делают такие препараты

На примере диосмина описаны несколько эффектов. Он усиливает действие норадреналина на стенки вен, повышает их тонус и снижает венозный застой. Он также увеличивает частоту и силу сокращений лимфатических сосудов, а вместе с гесперидином уменьшает диаметр лимфатических капилляров и внутрилимфатическое давление.

• повышают тонус венозной стенки;
• снижают проницаемость и повышают устойчивость капилляров;
• улучшают лимфатический дренаж и микроциркуляцию;
• уменьшают воспаление в сосудистой стенке.

Что говорит доказательная медицина

Оценки эффекта осторожные. По данным умеренной достоверности, флеботоники немного уменьшают отёчность ног при венозной недостаточности.

Механизм действия диосмина до конца не изучен, а неопровержимых доказательств его эффективности при болезнях вен в авторитетных источниках, по оценке аналитиков, пока нет: многие исследования были небольшими.

Лимфотоники — это вспомогательное средство, а не замена лечения причины отёка.

Лимфатическая система и причины отёков ног

Лимфатическая система — это сеть тончайших сосудов и лимфоузлов, которая отводит из тканей лишнюю жидкость и белки и возвращает их в кровоток. Мелкие лимфатические сосуды пронизывают все ткани, а через лимфоузлы лимфа попадает в грудной проток. Если этот «дренаж» не справляется или кровь и жидкость слишком активно выходят из капилляров, в тканях накапливается жидкость — появляется отёк.

К вечеру ноги отекают сильнее из-за гравитации. Долгое стояние или сидение, особенно в жару, приводит к скоплению жидкости в стопах и голенях. Это самый безобидный сценарий, но отёк бывает и симптомом болезни.

Отёк — не самостоятельный диагноз, а признак нарушенного баланса жидкости в организме. Выделяют несколько основных групп причин:

• Венозные: при хронической венозной недостаточности повреждаются клапаны вен, кровь застаивается в ногах и вызывает отёк;
• Лимфатические: лимфа плохо оттекает после операций, лучевой терапии, удаления лимфоузлов, инфекций;
• Сердечные: при сердечной недостаточности давление в венах растёт, жидкость уходит в ткани;
• Почечные и печёночные: падает уровень белка, задерживаются вода и натрий;
• Другие: беременность, побочные эффекты лекарств, гипотиреоз.

Если вам нужна очная оценка причины, можно записаться на лечение отёков стоп и ног и пройти обследование до начала любого самостоятельного приёма препаратов.

Односторонний отёк чаще связан с локальным нарушением кровотока или лимфооттока: тромбозом, венозной обструкцией, воспалением, травмой или лимфедемой.

Механизм действия препаратов для оттока лимфы

Препараты, которые называют лимфотониками, не «прогоняют» лимфу напрямую. Они действуют на стенки вен и мелких сосудов, и от этого меняется баланс жидкости в тканях. Лимфатическая система возвращает в кровоток избыток межклеточной жидкости и белков, поэтому любое снижение «протечки» из капилляров облегчает ей работу.

Основные компоненты таких лекарств — флавоноиды, в частности диосмин и гесперидин. Они повышают тонус вен и помогают при нарушении оттока. Для диосмина описано и влияние на сами лимфососуды: он усиливает их сокращения, а гесперидин снижает давление внутри лимфатических капилляров.

Три основных эффекта

1. Тонус вен. Стенка вены становится плотнее, меньше растягивается, кровь меньше застаивается в ногах.
2. Проницаемость капилляров. Из мелких сосудов в ткани выходит меньше жидкости и белка, и лимфе остаётся меньше «лишнего» объёма.
3. Лимфатический дренаж. Лимфососуды сокращаются активнее, микроциркуляция улучшается.

Капиллярная проницаемость

Способность стенки мелких сосудов пропускать жидкость и белки в ткань. При её повышении отёк нарастает.

Венозный тонус

Напряжение стенки вены, от которого зависит, насколько хорошо кровь возвращается к сердцу.

Результат накапливается постепенно, а не после первой таблетки. Препарат не заменяет компрессию, движение и лечение причины отёка.

Основные группы лимфотоников и лимфодренажных средств

Единой официальной классификации «лимфотоников» нет, поэтому на практике к ним относят несколько групп средств. Их объединяет одна цель: уменьшить венозный застой и отёчность тканей. Ниже дан обзор, а подробности по каждой группе разобраны в следующих подразделах.

Самая известная группа — венотоники (флеботоники) на основе флавоноидов. В их состав входят гесперидин и диосмин, которые повышают венозный тонус и помогают при нарушении оттока. Вторая группа — растительные препараты (рутин, экстракт конского каштана, донник). Третья — комбинированные и гомеопатические средства, у которых доказательная база обычно скромнее. Отдельно стоят местные формы — гели и мази, о них речь пойдёт в одном из следующих разделов.

Лимфодренажные средства

Широкий термин: он включает и лекарства, и нелекарственные методы (ручной и аппаратный лимфодренаж), которые помогают отводить лишнюю жидкость из тканей.

Научных доказательств у некоторых популярных противоотёчных средств немного, хотя многие пациенты отмечают облегчение: отёчность уменьшается, ощущение тяжести проходит.

Важно: группа препарата не определяет его пользу для конкретного человека. Всё зависит от причины отёка, стадии болезни и сопутствующих заболеваний. Поэтому выбор лекарства лучше обсуждать с флебологом или лимфологом, а не опираться на рекламу или советы в аптеке.

Флавоноиды и венотоники (диосмин, гесперидин)

Флавоноиды — растительные вещества, на основе которых создано большинство современных венотоников. Самые известные из них — диосмин и гесперидин. Они повышают венозный тонус и применяются при нарушении оттока, а диосмин используют в комплексном лечении недостаточности венозной и лимфатической систем.

Чаще всего в аптеках встречаются комбинации диосмина с гесперидином. Они рассчитаны на длительный приём курсом, а не на разовое облегчение.

Диосмин

Флавоноид, который повышает тонус вен, уменьшает венозный застой и влияет на лимфатические сосуды.

Гесперидин

Флавоноид-спутник диосмина; в комбинации с ним уменьшает диаметр лимфатических капилляров и давление внутри них.

Что известно об эффективности

Доказательства есть, но они умеренные: данные исследований по каждой ситуации разобраны в разделе о показаниях.

Диосмин не лечит причину варикоза и не убирает расширенные вены. Он помогает справляться с симптомами: тяжестью, усталостью и отёком.

Как принимать и на что смотреть

• Курс. Эффект нарастает постепенно, поэтому смысл оценивать результат через несколько недель, а не через пару дней.
• Дозировку и схему определяет врач: в разных препаратах содержание действующих веществ различается.
• Статус продукта. Диосмин продаётся и как лекарство, и как биологически активная добавка, а добавка не является лекарственным средством. Внимательно читайте упаковку и регистрацию.
• Побочные эффекты. Чаще это жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — головная боль и кожные реакции. Подробнее — в разделе о противопоказаниях.

Бензопироны и растительные препараты (рутин, экстракт конского каштана, донник)

Бензопироны — группа веществ, куда входят кумарины (в том числе из донника) и флавоноиды, например рутин и его производные. В лечении лимфедемы применяют несколько препаратов этой группы: микронизированные флавоноидные фракции, троксерутин, гидроксиэтилрутозиды и другие. Дозировку и длительность приёма назначает врач.

Рутин и троксерутин

Флавоноиды, которые укрепляют стенки капилляров и снижают их проницаемость; используются при венозной и лимфатической недостаточности.

Кумарин (донник)

Бензопирон растительного происхождения, который применяют при лимфедеме. Назначается врачом и не заменяет компрессию.

Эсцин

Основное действующее вещество экстракта семян конского каштана: тритерпеновый сапонин, который снижает проницаемость сосудов и повышает тонус венозных стенок.

Конский каштан: что показывают исследования

Из растительных средств конский каштан изучен лучше остальных. В Кокрейновский обзор вошли рандомизированные исследования, где экстракт стандартизировали по эсцину. В плацебо-контролируемых исследованиях у принимавших экстракт уменьшались боль в ногах, отёк и зуд.

Сравнение с другими методами тоже интересно. Экстракт был сопоставим с рутозидами и компрессионными чулками. Нежелательные явления были лёгкими и редкими: желудочно-кишечные жалобы, головокружение, тошнота, головная боль и зуд.

Авторы Кокрейновского обзора считают конский каштан эффективным и хорошо переносимым краткосрочным средством при хронической венозной недостаточности, но указывают, что нужны более крупные исследования. Для боли и отёка оценка качества доказательств при этом остаётся очень низкой.

Важно: при лимфедеме главную роль играет компрессионная терапия, а лекарства лишь дополняют её. Дозу и длительность курса подбирает врач.

Гомеопатические и комбинированные средства

В аптеках можно встретить два разных типа «сложных» препаратов. Первый — комбинированные флеботропные средства, в которых сочетают несколько действующих веществ с научно описанным действием. Второй — гомеопатические препараты со сверхмалыми дозами веществ. Их часто размещают рядом на полке, но доказательная база у них принципиально разная.

Комбинированные средства

Самую сильную доказательную базу среди венотоников имеет микронизированная очищенная флавоноидная фракция — комбинация диосмина и гесперидина. Это уже комбинация двух флавоноидов, и она изучена лучше остальных. При лимфостазе врачи также применяют сочетания разных флеботропных веществ, например препарат с экстрактом иглицы и гесперидином, препарат с экстрактом гинкго и троксерутином и диосмин.

Важно понимать, что такие препараты играют вспомогательную роль и сами по себе не могут устранить стойкий отёк. Их назначают в комплексе с другими методами лечения, например с компрессией.

По данным умеренной достоверности, флеботоники, вероятно, незначительно уменьшают отёк голеней по сравнению с плацебо и уменьшают окружность лодыжек.

Гомеопатические средства

Некоторые из таких препаратов позиционируются как средства для улучшения лимфообращения и уменьшения отёков. Однако научное сообщество оценивает гомеопатию иначе: Комиссия РАН по борьбе с лженаукой заявила, что лечение сверхмалыми дозами не имеет научных оснований, а эффективность гомеопатических средств клинически не подтверждена. Метаанализы клинических исследований свидетельствуют об отсутствии клинической эффективности таких средств.

Практический вывод для читателя простой: гомеопатический препарат нельзя считать заменой венотоникам, компрессии или лечению причины отёка. Если вы всё же принимаете такой препарат, не откладывайте обследование и не отменяйте назначенное врачом лечение. Минздрав, по сообщениям СМИ, обсуждал обязательную маркировку, что у гомеопатических средств нет доказанной клинической эффективности.

Местные формы: гели, мази и кремы от отёков

Местные средства наносят на кожу над болезненным или отёчным участком. Флеботоники выпускают в виде таблеток, капсул и саше, а также мазей, гелей и кремов. Чаще всего в аптеках встречаются гели на основе троксерутина и гепарина, а также комбинированные составы.

Среди наружных средств от отёков ног чаще встречаются гели: они удобнее мази и быстрее впитываются. Но наружная форма не заменяет таблеток, а сочетать ли их, решает врач.

Троксерутин (гель)

Полусинтетическое производное рутина из группы бензопиранов; уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает венотонизирующее и противоотёчное действие.

Гепариновая мазь

Средство с гепарином, которое улучшает микроциркуляцию и применяется при ушибах и поверхностных венозных проблемах.

Как применять

• Наносите тонким слоем на чистую сухую кожу и мягко втирайте до полного впитывания.
• Гель с троксерутином при необходимости можно наносить под бинты или эластичные чулки.
• Кратность нанесения и длительность курса назначает врач.
• Не наносите средство на повреждённую кожу, открытые раны, слизистые и не допускайте попадания в глаза.

Подбирая гель, ориентируйтесь на причину отёка. Если отёк появился после ушиба, помогут холодный компресс или лёд, а медикаментозные противоотёчные средства принимают по назначению врача. При сильных, односторонних или нарастающих отёках сначала нужна диагностика у флеболога.

Когда лимфотоники помогают, а когда нет

Лимфотоники подходят не для любого отёка. Они могут облегчить состояние, если отёк связан с венозной или лимфатической недостаточностью, и почти бесполезны, если причина лежит в другом месте. Чтобы не тратить время и деньги, важно сначала понять источник проблемы.

Когда они обычно помогают

Лучше всего изучен эффект при хронических заболеваниях вен и при отёках после операций на суставах: эти ситуации подробно разобраны в разделе о показаниях.

Когда эффекта ждать не стоит

• Системные отёки. Чаще всего генерализованный отёк вызывают сердечная, печёночная и почечная недостаточность (особенно нефротический синдром). Здесь лечат основное заболевание.
• Тромбоз глубоких вен. Локальный отёк нередко связан именно с ним или другой венозной обструкцией. Нужна срочная диагностика, а не таблетки.
• Выраженная лимфедема. Основу терапии составляет компрессия, лекарства лишь дополняют её.
• Варикозные язвы. По данным умеренной достоверности, на заживление язв флеботоники почти не влияют.

Вывод для практики такой: лимфотоник — это помощник, а не самостоятельное лечение. Показания и ограничения разобраны подробнее в следующих подразделах, а решение о приёме принимает врач — флеболог или лимфолог.

Показания: варикоз, ХВН, лимфедема, послеоперационные отёки

Лимфотоники и венотоники назначают в тех случаях, когда проблема связана с венозным застоем или нарушением лимфооттока. Диосмин, например, используют в комплексном лечении недостаточности венозной и лимфатической систем: при варикозном расширении вен нижних конечностей и хронической венозной недостаточности. Ниже разобраны основные ситуации.

Варикозная болезнь

Расширение поверхностных вен ног из-за слабости венозной стенки и клапанов.

ХВН (хроническая венозная недостаточность)

Состояние, при котором из-за ослабленных клапанов кровь застаивается в венах ног, что вызывает отёк.

Лимфедема

Патологический лимфатический отёк: скопление в тканях богатой белком жидкости при нарушении дренажной функции лимфатической системы.

При этих заболеваниях пациентов чаще всего беспокоят тяжесть и боль в ногах, вечерний отёк, ощущение распирания и судороги. Флеботоники направлены именно на такие симптомы: они не убирают расширенные вены, но облегчают состояние.

Варикоз и ХВН

Здесь доказательная база наиболее убедительна. При длительном приёме диосмина у пациентов с хроническими заболеваниями вен уменьшались отёчность ног и боль.

Лимфедема

При лимфедеме медикаментозное лечение применяют на разных стадиях и при разных формах, обычно как часть комплексной терапии. Используют бензопироны и флавоноиды. Основой остаются компрессия и дренажные методики, поэтому лекарства рассматривают как вспомогательные.

Послеоперационные отёки

После эндопротезирования коленного сустава приём диосмина существенно снижал отёки нижних конечностей и боль при движении. Решение о таком назначении принимает лечащий врач с учётом вида операции и риска тромбоза.

Лимфотоники назначают для облегчения симптомов, а не вместо лечения причины заболевания: флебологического, хирургического или комплексного лимфологического.

Противопоказания и возможные побочные эффекты

Лимфотоники и венотоники в целом переносятся хорошо, но «безопасные» они не для всех. Ограничения зависят от конкретного препарата и его формы (таблетки, гель или жидкий экстракт), поэтому всегда читайте инструкцию к своему средству и обсуждайте приём с врачом. Ниже — общие закономерности по самым распространённым веществам.

Основные противопоказания

• Гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным компонентам: это общее ограничение для диосмина, троксерутина и экстракта конского каштана.
• Возраст. Диосмин в таблетках обычно не применяют у детей и подростков до 18 лет; троксерутин в геле противопоказан детям до 15 лет.
• Беременность и лактация. Диосмин и троксерутин противопоказаны в I триместре; во II и III триместрах их применение возможно только по назначению врача, когда польза для матери превышает риск для плода.
• Грудное вскармливание. Диосмин не рекомендуют из-за отсутствия данных о проникновении в молоко. Жидкий экстракт конского каштана при беременности и лактации противопоказан.
• Повреждённая кожа. Гели нельзя наносить на раны и участки с нарушенной целостностью кожи.

Что делать при побочных реакциях

При лёгких симптомах со стороны желудка полезно принимать препарат во время еды и посоветоваться с врачом. При сыпи, зуде, отёке лица, губ или затруднении дыхания приём прекращают сразу, а в тяжёлых случаях вызывают скорую помощь. В инструкциях к диосмину и конскому каштану описаны редкие тяжёлые аллергические реакции вплоть до отёка Квинке или анафилаксии.

Растительное происхождение препарата не гарантирует безопасности: у экстракта конского каштана описаны аллергические реакции, вплоть до ангионевротического отёка.

Как выбрать препарат и не навредить

Выбор конкретного флеботропного препарата — ответственный шаг, он требует внимания и от врача, и от пациента. Универсального «лучшего лимфотоника» не существует: подходящее средство зависит от причины отёка, стадии болезни, сопутствующих заболеваний и переносимости. Поэтому ориентируйтесь на алгоритм, а не на рекламу и цену.

Пошаговый алгоритм

1. Выясните причину отёка. Отёк может быть венозным, лимфатическим, сердечным или почечным, и подходы различаются.
2. Проверьте статус продукта. Диосмин продаётся и как лекарство, и как БАД, а добавка не является лекарственным средством. Ищите регистрационное удостоверение и инструкцию.
3. Сравните состав и дозировку. Состав должен совпадать с назначением, а дозировку и длительность приёма назначает врач.
4. Проверьте противопоказания. Особое внимание уделите беременности, лактации, возрасту, аллергии и приёму других лекарств.
5. Договоритесь об оценке эффекта. Определите с врачом срок курса и контрольный визит.

Самостоятельный выбор по отзывам особенно рискован, если отёк односторонний, внезапный или сопровождается одышкой. Перед началом приёма запишитесь на консультацию: врач-флеболог проведёт осмотр, при необходимости назначит ультразвуковое исследование вен и подберёт терапию.

Типичные ошибки

• Принимать несколько препаратов с одним и тем же веществом одновременно.
• Ждать быстрого результата: эффект флавоноидов накапливается постепенно.
• Заменять лекарством компрессию: при лимфедеме она остаётся основой лечения.
• Игнорировать тревожные симптомы вместо визита к врачу.

Флеботоники облегчают симптомы, но не восстанавливают повреждённые клапаны вен и не заменяют операцию или другое лечение там, где оно нужно.

Немедикаментозные методы: компрессия, дренажный массаж, физиотерапия, ЛФК

Таблетки и гели редко справляются с отёком в одиночку. Основу лечения часто составляют методы, не связанные с лекарствами: компрессия, лимфодренаж, аппаратная физиотерапия и физические упражнения. При лимфедеме именно компрессионная терапия считается основным методом лечения.

Компрессионный трикотаж и бинты

Компрессионная терапия создаёт дозированное давление на ногу, которое помогает венам и лимфососудам отводить жидкость. Для лимфедемы чаще всего применяют II–III классы компрессии (23–46 мм рт. ст.), а при выраженной лимфедеме ног может потребоваться и IV класс.

Компрессия противопоказана при тяжёлом поражении артерий ног и декомпенсированной сердечной недостаточности. Временно её отменяют при остром воспалении мягких тканей, например при роже. Относительным противопоказанием считается выраженная диабетическая нейропатия.

Дополнительно можно ручной лимфодренаж сочетать с ношением трикотажа: так отток лимфы поддерживается и между сеансами. Подбор класса и размера лучше доверить врачу, а не выбирать по рекламе. Трикотаж используют по показанию флеболога, который учитывает противопоказания.

Лимфодренаж и прессотерапия

Ручной лимфодренаж

Мягкая массажная техника, которая направляет лимфу к крупным лимфоузлам; выполняется только специалистом.

Прессотерапия

Аппаратный лимфодренаж: на ногу надевают манжеты, в которые поочерёдно нагнетается воздух.

Показаниями к прессотерапии называют варикоз, венозную недостаточность, лимфостаз и лимфедему, склонность к отёкам. Однако перед процедурой необходима оценка врача: при остром тромбозе, декомпенсированной сердечной недостаточности, тяжёлой артериальной недостаточности, инфекции и неясном остром отёке её не проводят. Ручные и аппаратные техники при остром тромбофлебите недопустимы, поскольку манипуляции в области тромба могут привести к тяжёлым последствиям.

ЛФК и движение

Мышцы голени работают как «мышечная помпа», поэтому комплекс ЛФК направлен на активацию венозного и лимфатического оттока. Упражнения для лимфедемы ног включают подъёмы колена сидя, сжатие ягодичных мышц и выпрямление ноги с задержкой на 1–2 секунды.

• подъёмы на носки и пятки в течение 3–5 минут;
• «велосипед» лёжа на спине;
• перекатывание стоп на массажном мяче или бутылке;
• отдых с ногами на возвышении 10–15 минут.

Дозировку нагрузки, класс компрессии и количество сеансов определяет врач после осмотра: универсальных схем для всех отёков не существует.

Где пройти диагностику и купить препараты в Москве

Диагностику отёков ног проходят у врача, а венотоники покупают в аптеке. Важно соблюдать порядок: сначала обследование и консультация врача, потом выбор препарата.

К какому врачу идти

Если причина отёка непонятна, разумно начать с терапевта: он оценит общую картину и при необходимости направит к узкому специалисту. К флебологу стоит записаться сразу, если отёк сопровождается тяжестью, варикозом или односторонний. Лимфатическими отёками занимается лимфолог, а также флеболог или хирург с опытом в лимфологии.

Односторонний отёк с болью требует срочной консультации флеболога, чтобы исключить тромбоз. Двусторонний отёк с одышкой — повод обратиться к терапевту и кардиологу.

Какие обследования назначают

• Лабораторные: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, при необходимости гормоны щитовидной железы и натрийуретический пептид.
• УЗИ вен: ультразвуковая допплерография или дуплексное сканирование вен нижних конечностей оценивает состояние сосудистой стенки и кровотока и исключает тромбозы.
• Другие: ЭхоКГ при подозрении на сердечную причину.

В клинике «Подология» можно пройти УЗИ вен нижних конечностей и УЗДГ сосудов. Стоимость зависит от объёма обследования; точную цену врач клиники «Подология» назовёт после осмотра.

Если назначен компрессионный трикотаж или бинтование, можно обратиться за профессиональным компрессионным лечением ног: специалист подберёт класс и размер и объяснит, как носить изделие.

Где купить препараты

Диосмин и другие флеботропные средства есть в большинстве аптек. Стоимость зависит от производителя, дозировки и количества таблеток.

• Закажите онлайн с самовывозом или доставкой: так проще сравнить цены и наличие.
• Проверьте, что в карточке указан статус лекарства, а не БАД.
• Сверьте дозировку и курс с назначением врача.
• Если сомневаетесь, задайте вопрос фармацевту, но не меняйте назначение без врача.

Цены и наличие в аптеках меняются ежедневно, поэтому ориентируйтесь на актуальные данные аптеки на день покупки.

Что важно запомнить

Лимфотоники — это не отдельное «волшебное» лекарство, а общее название венотоников и ангиопротекторов, которые помогают облегчить тяжесть и отёк, когда причина связана с венами или лимфатической системой. Эффект у них умеренный и вспомогательный, поэтому он раскрывается лишь вместе с компрессией, движением и лечением основной причины. Гели, растительные и комбинированные средства подбирают с учётом противопоказаний, а доказательств у разных групп неодинаково много, и гомеопатия не заменяет проверенное лечение. Любой отёк сначала нужно объяснить, а уже потом лечить: обследование стоит пройти до начала приёма любых препаратов.

Если отёки ног беспокоят вас регулярно, запишитесь на консультацию к флебологу клиники «Подология»: врач поможет разобраться в причине и подобрать план лечения.